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全身麻酔を管理する方法

医学生に向けられたこの記事では、全身麻酔の管理に必要な手順をまとめることを目指しています。

ステップ

全身麻酔を管理する方法. 臨床の考慮事項を識別します.
全身麻酔を管理する方法. 臨床の考慮事項を識別します.
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    臨床の考慮事項を識別します 。 患者の主な臨床検討事項(例えば限られた口の開口部、高血圧、狭心症、喘息、貧血など)を識別するために、病歴、身体検査と検査結果を確認します。 患者へのASA物理的な状態を割り当てます。 時には、1つまたは2つの文章は、仕事をする:氏デサイは、部分的結腸切除術が予定されて慢性貧血(ヘマトクリット値= 0.29)と(25 mgの入札をアテノロール)高血圧制御とそうでない健康ASA II 81キロ46歳の男性です。全身麻酔下で。 彼はアレルギーを持っていないし、彼の機能的なお問い合わせは負である。
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    相談 。 (;重症筋無力症の患者では、神経を必要とする相談例えば糖尿病患者は内分泌学は相談が必要な場合があります)、必要なすべての協議が行われていることを確認してください。 最近の心筋梗塞、悪い左心室機能(還元駆出率)、重篤な高カリウム血症などの肺高血圧症 '代謝撹乱、コントロール不良の重篤な高血圧症、僧帽弁や大動脈弁狭窄症、褐色細胞腫、:ここではいくつかの公式または非公式協議は、適切であるかもしれないよりランダムな状況がある凝固障害のある患者、疑い気道確保困難のある患者
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    気道評価 。 Mallampatiシステムを用いて、患者の咽頭を検査する患者の気道を評価する。 他の基準は、(口開度、頭の屈曲/伸展、顎の大きさ、 "下顎スペース")も考えてみましょう。 緩んで、虚偽またはかぶった歯のためによく見てください。 挿管が欠けたり緩め歯のリスクを運ぶことが悪い歯を患者に警告します。 特別な気道管理技術が(例えばGlideScopeビデオ喉頭鏡の使用、ブラード喉頭鏡や気管支ファイバースコープを使用して目を覚まし挿管など)が必要とされているかどうかを判断します。
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    同意 。 手術の同意が得られたこと、それが正しく署名と日付を記入されていることを確認。 定期的な同意を得ることができない患者には、特別な配慮を必要とする:昏睡状態の患者、子供、精神病患者など一部のセンターでは、麻酔のためと輸血用に別の同意を必要とする。 適切な同意の中心は患者が彼または彼女のオプションとそれぞれの利点とリスクを理解しているということです。 それは、患者が単にと快く彼の前に配置されたすべての書類に署名したことは十分ではありません。
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    血液商品企画 。 利用可能です - 任意の必要とされる血液製剤(臨床状況に応じてパックされた赤血球、血小板、保存された血漿、新鮮凍結血漿、クリオプレシピテート)があることを確認します。 交差適合試験が難しくなるかもしれない抗体ABO / Rhの血液型とスクリーニングの決定 - 最も小さい手術のケースは "グループと画面"の描かれた血を持っている。 クロスとタイプ:大きな手術の場合は、多くの場合、具体的に(例えば、手術室の冷蔵庫に心臓バイパス患者のためのパックされたセルの4単位)患者と、多かれ少なかれ、すぐに利用できるためにテスト血液単位数(通常はパックされた細胞)が持っている
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    吸引防止 。 患者はNPO( "OSごとのnilを" - 口から何も)されていることを確認し、時間の適切な長さのために、患者が空の胃を持っていることを確認、つまり(空腹なしの患者は急速なシーケンス·誘導が必要な場合があり、目を覚まし挿管。 、または逆流と誤嚥の可能性を減らすために、ローカルまたは局所麻酔で管理)。 薬理学的には、このようなシメチジン、ラニチジンやファモチジン(ペプシド)などの微粒子を含まない経口制酸剤(前の麻酔導入にクエン酸ナトリウム0.3モル30ミリリットル経口)または薬剤として、術前に適切であるかもしれない胃の容積および/または酸性度を下げることを意味します。
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    日常的な監視の必要性を特定します 。 非観血血圧(手動または自動)、気道内圧モニター/アラーム、心電図、神経刺激、尿比重計(フォーリーカテーテルが配置されている場合)、気道ガスモニター(酸素アナライザを含む切り離し:手術を受けるすべての患者は、次のルーチンモニタを取得とカプノグラム)、体温。 また、肺活量測定(一回換気量/分容積)とエージェント·アナライザは、(%イソフルラン%亜酸化窒素など)が非常に望ましい。 体温は腋窩、鼻咽頭、食道または直腸に測定することができる。
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    特別な監視ニーズを特定 。 CVP =中心静脈圧PA =肺動脈。 特別なモニターは(動脈ライン、CVPライン、PAラインなど)が必要とされているかどうかを判別します。 動脈ラインはビート·バイ·ビート血圧モニタリング、動脈血ガスの監視やテストのための血液への容易なアクセスを可能にする。 CVPラインは右サイド心臓充填圧力を評価することが有用である。 心拍出量を測定しなければならないか、右サイドの心臓の圧力データは左側に何が起こっているかを反映することが期待されないであろうときPA-ラインが便利です。 PAカテーテル対策:(1)CVP波形(2)PA波形(3)PCWP( "楔入圧")(4)心拍出量(5)右サイド抵抗(PVR - 肺血管抵抗)(6)左サイド抵抗(SVR - システム血管抵抗)(7)PA温度。 誘発電位の研究では、時々脳神経外科と整形外科の処置中に脳や脊髄を監視するのに有用である。
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    前投薬 。 オーダー術前鎮静、乾燥剤、制酸剤、H2ブロッカー、または必要に応じて他の薬剤。 SAMPLEの前投薬のORDERS:一口水90分術前と術前鎮静-ジアゼパム10mgを経口投与;患者によって要求された場合の領域を保持している中でミダゾラム1mgのIV;モルヒネ10mgを/ Trilaphon 2.5mgのIM 1時間術前(重い)。 乾燥剤(例えば、目を覚まして挿管の前) - グリコピロレート0.4 mgのIM 1時間術前。 心臓予防(例えば、僧帽弁狭窄症) - AHAプロトコルに従って抗生物質;午前中に手術して、もう一度前ラニチジン150mgの経口夜 - 胃の酸性度(例えば、誤嚥リスクのある患者を)減らす
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    静脈アクセス 。 スタート多くの場合、手や前腕(最初の大きいIVサイズに局所麻酔を使用して。)で適切なサイズの(IV)​​静脈、サイズ20、18または16ゲージIVカテーテルを生理食塩水バッグ(0.9にフックアップされ%)、または乳酸リンゲル液は、通常使用される。 大きなサイズの14は、多くの場合、心臓の場合や他の大規模な場合に使用するか、どこに患者が血液量減少であることが懸念されています。 いくつかのケースでは、(例えば、外傷例)複数のIVまたは低体温症を避けるために、流体が暖かい必要になりますが必要になります。 他のケースではIVアクセスは内頸静脈、外頸静脈や鎖骨下静脈に配置されたラインのように、中心線を介してになります。
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    機器の準備 。 麻酔器のチェック(ONLY HIGHLIGHTS - FULLチェックリストを参照してください)​​酸素ライン圧、酸素流量計、亜ライン圧、亜流量計、酸素タンクをチェック、リークチェック、気化チェック、人工呼吸器を確認してください。 気道EQUIPMENTチェック:吸引、酸素、喉頭鏡、気管内チューブ、スタイレット(ETT)に "足の裏"
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    薬物製剤 。 ラベルの付いた注射器で薬を準備します。 例:チオペンタール、プロポフォール、フェンタニル、ミダゾラム、サクシニルコリン、Rocuronuim。 すべてのこれらの薬は、いずれの場合で1つ(例えば通常は1誘導剤が必要)で策定されていません。
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    アトロピン、エフェドリンは、フェニレフリン、ニトログリセリン、エスモロール: ケース用緊急薬を準備します 。 低リスクの場合は即座に準備ができているこれらの薬剤のいずれかを必要としないかもしれません。 リスクの高いケースもドーパミン、エピネフリン、ノルエピネフリンおよび他のエージェントが必要になる場合があります。
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    患者モニターを取り付けます 。 全身麻酔の導入に先立ち、心電図、血圧計カフ、パルスオキシメータが付属し、ベースラインバイタルサインは、注意する必要があります。 誘導薬が与えられる前に、IVも再チェックする必要があります。 誘導/挿管カプノグラフ後、気道内圧モニター、筋弛緩モニター及び温度プローブを接続する必要があります。 特別なモニターは(CVP、動脈ライン、誘発電位、前胸部ドップラー)も必要になることがあります。
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    入隊前の薬を与えます 。 ロクロニウム3〜5 mgのIVはサクシニルコリン(挿管のために主に使用静脈脱分極性筋弛緩作用する急速発症超)から攣縮を(筋肉痛を生じた)を防止するために与えてもよい。 ミダゾラムの少量(例えば1から2 MG IV)および/またはフェンタニル(例えば50 - 100 MCG IV)誘導を "滑らか"に指定することができます。 チオペンタールやプロポフォールの通常より少ない線量が計画されている場所より大きい線量は(心臓病患者になど)が適切である。 ニトログリセリンまたはエスモロール使用入隊前の血行動態 "チューニング"が冠動脈疾患の高血圧患者または患者に必要とされるかもしれない。
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    全身麻酔を誘導する 。 彼/彼女が寝るされる患者に知らせる。 ベースラインバイタルサインを入手してください。 プロポフォール(例えば2-3 mg / kg体重)または他のIV薬(例えば3-5 mg / kg)をチオペンタールを使用して、患者の無意識をレンダリングします。 (循環血液量減少患者のためエトミデートやケタミンを使用することを検討。などセボフルランなどの強力な薬剤と吸入誘導の心臓cases.Useのための主要な誘導剤としてフェンタニルまたはフェンタニルを使用することを検討しても動作しますが、成人でははるかに少ない人気があると思います。)
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    (あなたは、非脱分極性神経筋遮断薬の投与量が指定された場合、患者の換気をマスクすることができ、患者がマスク換気することはできませんが、緊急の取り組みは、このような気管切開など、患者が生き続けることが必要になることが確認した後に)筋弛緩を提供 。 患者が意識不明になった後、蓋反射の損失によって証明されるように、そのようなサクシニルコリンあるいは気管内挿管を容易にするために患者を麻痺させるためのロクロニウムまたはベクロニウムなどの非脱分極性剤として脱分極性筋弛緩剤を使用しています。 サクシニルコリンは、その迅速な開始とオフセット(効果の短期間)のこの設定で人気ですが、それは影響を受けやすい個人における悪性高熱のトリガーであるため、多くの臨床医があるため高カリウム血症に関連したその時々致命的な副作用のと日常的にサクシニルコリンを使用することはありません。 筋弛緩薬の効果は望ましくない運動のために患者を観察することによってだけでなく、神経刺激装置(以下 "単収縮モニタ")を使って監視することができる。 (フェイスマスクまたは喉頭マスク気道が使用される場合、または患者が覚醒挿管されている場合、この工程は不要である)。
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    (気道を確保する)、患者を挿管 。 あなたの手袋をはめた左手を使用すると、喉頭蓋とコードを視覚化して、右手で誘拐声帯を通して気管内チューブ(ETT)を通過するために喉頭鏡を挿入します。 通常ETT、女性は21センチ、男性用23センチメートル周りに唇で配置する必要があります。 患者呼吸回路にフックアップするETTをその後25センチメートル(約5mlの空気は通常十分であろう)シールを確立するH2Oの圧力にETTカフを膨らませる。 聴診器と同等の空気エントリをチェックして、正しい-現れるカプノグラムをチェック。 (LMAが使用される場合、それは喉頭鏡なく挿入されている)。
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    患者を換気する 。 多くの場合は自分で患者の呼吸で行うことができますが、 "呼吸を自発的に"、筋弛緩薬を使用して、すべてのケースでは、期間の機械的な換気が必要です。 USUAL人工呼吸器の設定:潮容積8-10ミリリットル/ kgである。 呼吸数8-12/min。 酸素濃度30%。 通常のケースでは40ミリメートルの水銀、および頭蓋内圧亢進患者の一部で28〜32ミリメートルの水銀 - 35のPCO2を目指すことに注意してください。 すべての換気関連のアラーム(無呼吸、高い気道内圧など)が有効かつ適切に設定されていることを確認。
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    酸素化を見てください 。 室内空気は、酸素21%である。 麻酔下の患者は、最小30%の酸素を(:ブレオマイシンは、酸素毒性の可能性を減らすためにわずか21%の酸素を得るため撮影したがん患者の例外)が与えられています。 積極的なPEEP(呼気終末陽圧)で100%の酸素が重症呼吸不全(例えば、ARDSのように)を有する患者において必要とされてもよい。 95%上記のパルスオキシメータの読み値(動脈血酸素飽和度)を目指す。 すべてのこのような場合に等しい空気エントリーのチェック - 動脈血酸素化の低下は、多くの場合、右の気管支に気管内チューブの位置ずれに起因している。
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    吸入麻酔薬にダイヤルします 。 亜酸化窒素(N2O)70%、酸素30%、そのような(例えば1%)イソフルランなどの強力な吸入剤によるメンテナンス麻酔を提供します。 必要に応じて、血圧、心拍数および麻酔の深さの他の指標を使用して、(または、フェンタニルまたはプロポフォールなどのIV剤の単位を与える)吸入剤濃度を調整する。 全身麻酔で使用されている他の揮発性物質はセボフルラン、デスフルランまたはハロタンを含む。 エーテルはまだ世界の一部で使用されている。
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    静脈麻酔薬を追加します 。 麻酔深度のあなたの臨床評価に応じて、必要に応じて、フェンタニルミダゾラム、プロポフォールまたは他の麻酔薬を追加します。 フェンタニル(50 - 100 MCG)の増分は、鎮痛を維持するのに役立ちます。 全静脈麻酔、またはTIVA - 一部の臨床医はすべてIV技術を好む。 これは、悪性高熱に感受性を持つ患者(例えば、デスフルランセボフルランまたはイソフルランなどサクシニルコリンあるいは強力な吸入薬を受け取ることができない人)に役立ちます。
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    筋弛緩薬を追加します 。 筋弛緩は、腹部手術および他の多くの臨床的状況のために必要とされる。 必要に応じて筋弛緩モニターを使用すると、筋弛緩薬を追加します。 すべてではないケースが筋弛緩を必要とすることを覚えておいてください(神経筋遮断の程度は。尺骨神経が500ミリ秒間隔を空け4つの高電圧ショック一連の電気的に刺激されると指の動きのパターンを調べることで推定されています)、すべての患者は筋肉を得ること弛緩は、機械的に換気す​​る必要があります。
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    流体管理 。 適切な静脈内輸液や血液製剤を与えることによって、十分なヘマトクリット、血液凝固、血管内容積と尿量を確保する。 [1]ケースの最初の2時間で、8時間(例えばNPOを任意の術前の流体赤字を置き換えるX:ほとんどの場合、250ミリリットル/開始する時間に生理食塩水またはリンゲル液のIVを実行するために、次の目標を達成するために調整して最初の2時間で与えるためにNPO = 1000ミリリットル保持時間ごとに必要な125ミリリットルの維持液)[2]一方、事件の全体のために2での "第3空間"外科的な損失を置き換える - ミリリットル/キロ/時間(例えば、2根のために10トンネルの修理、ラップcholeのため5、腸の手術のために10)[3] 50ミリリットル/時または0.5〜1.0ミリリットル/㎏/時[4]安全な範囲内に維持するヘマトクリット(0.24上記の皆さんにかけ尿量を維持する;時またはリスクのある選択された患者)で0.3上。
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    麻酔の深さを監視します 。 手術中に意図しない術中の意識は、まれながら、患者への記念碑的な悲劇であり、心的外傷後ストレス障害を引き起こすことができます。 気化器が誤って空にしたり、他の問題(例えば、輸液ポンプの故障が)。発生したときにそれが起こることがあります。 彼らは筋弛緩と麻痺している場合は目を覚まして手術患者が彼らの苦痛を知らせることができないことに注意してください。 臨床評価を使用して、患者が無意識であることを確認します。 これは、科学というより芸術の多くであるが、考慮などBPとHRと日付に与えられた薬の量として自律神経の所見をとります。 イソフルランのような強力な吸入剤の使用は、無意識を確保するためには特にそうです。 BISモニタ(バイスペクトル指数モニター)が頻繁に麻酔深度のモニターとして提唱されています。
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    低体温症を防ぐ 。 周術期の低体温は、一部の患者にとって深刻な問題となる可能性があります。 例えば、手術後の回復室で震える患者が過度の酸素を使用し、(冠動脈疾患患者における心筋虚血を誘発する)、 "心臓に負担をかける"ことがあります。 流体ウォーマー、強制空気加熱器を使用するか、または単に部屋を暖かく保つ摂氏35の上にコア温度を保つ。 低体温症の程度を確かめるために、腋窩直腸または咽頭温度を測定します。 温度監視はまた、悪性高熱のエピソード(代謝亢進症候群)の発生を検出するのに役立ちます。
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    出現 。 手術は完成に近づいていたときに、麻酔薬を中止し、(例えばネオスチグミン2.5 - アトロピン1.2ミリグラムまたはグリコ0.4 mgのIVと5mgのIV)任意の筋弛緩を逆転。 ネオスチグミン(または、あなたの患者が重篤な徐脈や心停止を取得します)は、単独で与えられたことはありません。 任意の筋弛緩が十分に逆転されていることを確実にするために筋弛緩モニター(神経刺激装置)を使用します。 自発的な換気が再開することができます。 視覚とカプノグラフ経由呼吸パターンをチェックしてください。 意識が戻るのを待ちます。
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    抜管 。 患者は、大口径の口吸盤と咽頭外に吸引覚ましと従うコマンドになったら、10ミリリットルの注射器でETTカフから空気を除去し、ETTを引き出します。 抜管後のフェイスマスクによる100%酸素を適用します。 良い自発呼吸を維持するために、必要に応じて、経口エアウェイ、鼻気道または他の気道介入顎推力を供給。 患者の呼吸に、パルスオキシメータ(95%以上に保つ)に近い目を離さない。
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    PACU(回復室)への輸送 。 ケースは超えていると事務処理が完了したら、ORに担架を持参し、ラインを引き出すとモニターを切断せずにその上に患者を置く。 酸素タンクと酸素マスクを忘れてはいけません。 視覚的に呼吸の患者を監視します。 (該当する場合)、患者を移動させながら、パルスに指を保ちますが、(例えば、心臓手術)病気の患者のために、または、大きな手術の場合のためのトランスポートモニタを使用。 PACUで看護師に同様PACUを管理する麻酔科医への報告を(複雑なケース)。 PACU =ポスト麻酔ケアユニット
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    術後のケアを手配する 。 出発する前に、残っている書類の世話をする。 注文、流体の受注や、電解質およびヘマトクリットなどの術後のテストを供給、酸素の注文(例えば鼻プロング4リットル/分またはフェイスマスク35%酸素)、抗生物質、 - これは鎮痛注文(4mgのIV PRN例えばモルヒネ2)が含まれています。 あなたが患者について持っている特別な懸念を識別してください。 適切な場合には、患者の家族と現在の臨床の状況を話し合う。

ヒント

  • 薬物用量に注意してください。 用量およびボリュームは、通常の成人患者には適用され、ここで議論した。 小児患者、虚弱な患者、および腎、肝臓、呼吸器や心臓の状態の患者のための調整が必要になります。 薬物相互作用はまた、ニーズに投与影響を及ぼす可能性がある。 その臨床的な薬物投与を覚えて(とタイミング)が同じくらい科学としての芸術です。

警告

  • この記事は、医学生に向けられている。 ライセンスを取得し、医師または認定された看護師の麻酔だけはこれまで麻酔を投与する必要があります。 小さなエラーは、患者の死をもたらすことができます。